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¿Hospitales públicos o público-privados?

Las restricciones financieras de muchos gobiernos occidentales les han llevado a buscar formas alternativas de proveer los servicios públicos: en lugar de que sean los burócratas estatales y el resto de los empleados públicos quienes se encarguen de organizar y suministrar la sanidad, la educación o la dependencia, los gobiernos optan crecientemente por encargar a operadores privados la prestación de esos servicios a cambio de una remuneración costeada por el contribuyente. Frente a la tradicional prestación pública, desde hace años viene apostándose por la prestación público-privada.

Como liberal, no propugno ni la prestación pública ni tampoco la público-privada, y no lo hago porque defiendo una alternativa genuinamente privada: un mercado libre, transparente, abierto a la competencia y sin interferencias gubernamentales constituye el marco institucional óptimo para lograr tanto una mejora continuada de la calidad cuanto una reducción progresiva de los costes. Como mucho, el Estado debería ejercer funciones redistributivas —y acaso reguladoras— de carácter subsidiario para garantizar que nadie quede descolgado de tales servicios, pero no ser el promotor e impulsor de los mismos, ni directamente (prestación pública) ni tampoco indirectamente (prestación público-privada).

Y es que, en contra de lo que suele afirmarse de manera harto reduccionista, la prestación público-privada de un servicio no equivale a su privatización: más bien, equivale a todos los efectos a que el gobierno suscriba un contrato (concesión) con un operador privado para que éste administre el servicio en sustitución del funcionariado y resto de personal público. Si estuviéramos ante una auténtica privatización, quien contrataría el servicio no sería el gobierno de turno a costa de los contribuyentes, sino cada ciudadano en particular a costa de sus propias finanzas: esto es, quien escogería acudir o no acudir (y pagar o no pagar) por una determinada escuela, por un determinado hospital o por un determinado centro de mayores sería cada usuario en particular, no el gobierno en nombre de todos.

Pero, como decíamos, nuestros gobiernos únicamente parecen contemplar las alternativas o de la provisión enteramente pública o de la provisión mixta público-privada. Su estrechez de miras les impide considerar la más sana privatización y liberalización de raíz. En España, la provisión mixta se ha extendido a múltiples campos —servicios municipales, educación (conciertos), centros de mayores y, también, sanidad— y, durante los últimos años de restricciones presupuestarias, hubo intentos de ampliarla todavía más (en el caso, por ejemplo, de la Comunidad de Madrid). Tales intentos fueron seguidos por una amplia oposición social (las “mareas”), agitada principalmente por los propios empleados públicos que, como es obvio, exhibían un interés directo en mantener su estatus dentro de un esquema de provisión pública: se caricaturizó deliberadamente a los hospitales público-privados para instalar en el imaginario colectivo un injustificado rechazo instintivo hacia este tipo de iniciativas. Y lo cierto es que, desde luego, existen motivos para supervisar con lupa los detalles de cualquier concesión de servicios sanitarios, pero no para rechazarla de plano frente a la alternativa de la gestión exclusivamente pública.

Ventajas e inconvenientes

La gestión exclusivamente pública de cualquier servicio sufre de dos problemas económicos básicos que son, en esencia, los mismos que aquejaban a los sistemas socialistas: incentivos e información. Dado que el gestor público no obtiene las ganancias (o sólo obtiene una fracción diminuta de las mismas) derivadas de introducir innovaciones o de reducir costes, el incentivo a hacerlo (sobre todo cuando tienes que enfrentarte a una burocracia intermedia frontalmente opuesta a cualquier cambio) es muy escaso. Asimismo, su aislamiento del proceso competitivo del mercado y de la decisión soberana del usuario, conduce a que los gestores desconozcan siquiera qué modelos organizativos son mejores o peores en cada momento histórico.

La gestión público-privado ofrece, en apariencia, soluciones parciales a estos dos importantísimos problemas. Por un lado, en la medida en que las mejoras de eficiencia (mayores servicios a menores costes) repercutan directamente sobre el bolsillo de la empresa concesionaria, los incentivos pueden alinearse correctamente (“a mejores servicios y menor coste, más gano”). Por otro, en la medida en que el usuario conserve su capacidad de elección y, por tanto, la competencia quede salvaguardada, los distintos proveedores privados también son capaces de testar (y de recibir realimentación informativa) qué modelos organizativos son mejores o peores (“si lo hago peor que la competencia, o los imito o desaparezco”).

Sin embargo, la gestión público-privada no está exenta de problemas (problemas justamente derivados de que sea una gestión donde participe el Estado). Como hemos dicho, una concesión equivale a la suscripción de un contrato entre el Estado y el operador privado: el Estado se compromete a pagarle una determinada suma de dinero al operador y éste a proporcionar un determinado servicio a la ciudadanía. Y, como en todo contrato, existen riesgos asociados a su incompletud, es decir, al hecho de que no todas las circunstancias son especificables y monitorizables a través del propio contrato, lo que puede incentivar comportamientos estratégicos (oportunistas) en ambas partes (“cumplo el contrato al pie de la letra, pero me aprovecho de sus lagunas”).

Justamente, éste es el marco analítico a través del que Oliver Hart, el Premio Nobel de Economía de 2016, examina los acuerdos público-privados: por un lado, las empresas concesionarias suelen tener mejores incentivos que los públicos a la hora de innovar y de reducir costes superfluos vinculados a la mala administración (dado que se embolsan las ganancias asociadas a tales procesos); pero, por otro, los operadores público-privados también tienen mayores incentivos a ahorrar costes por la vía de deteriorar la calidad de los servicios que están prestando a los ciudadanos (dado que también se embolsan las ganancias asociadas a tal proceso). El saldo neto de los pros y los contras, según Hart, es incierto y depende, entre otros factores, de la naturaleza del servicio (complejidad o simplicidad en el control de sus resultados por parte del Estado; importancia de la innovación; o vinculación entre costes y calidad) y de los términos de la concesión (modalidad de pago, posibilidad de renegociación, distribución de riesgos, etc.).

Por consiguiente, antes de pontificar sobre si la gestión público-privada es mejor o peor que la gestión pública, resulta del todo imprescindible especificar a qué tipo de gestión público-privada nos estamos refiriendo, dado que algunas modalidades de la misma son sin duda peores que la pública pero otras pueden ser mejores. En el caso de la sanidad, se trata de un sector donde hay muchísimo margen para la innovación interna (reinversión continua en mejor equipamiento y búsqueda de modelos organizativos alternativos de carácter disruptivo), aunque también lo hay para el deterioro de la calidad vía un excesivo ahorro de costes. Por eso existen prima facie argumentos tanto a favor del régimen de concesión (fomentar la innovación) como en contra de la misma (peligro de deterioro de la calidad para ahorrar costes): es más, los argumentos en contra parecen reforzarse por el hecho de que la evaluación externa de los resultados de la concesión sanitaria no siempre es fácil de llevar a cabo.

El propio Hart, empero, expone cómo estos inconvenientes pueden superarse dentro de un marco de competencia entre empresas concesionarias donde sea el usuario quien posee la última palabra a la hora de decidir si quiere acudir a un hospital u otro (y donde esa decisión afecte a la financiación que recibe el hospital): dentro de este marco competitivo, desaparece cualquier incentivo a comportamientos oportunistas por parte de una compañía concesionaria, pues todo un deterioro en la calidad del servicio (para ahorrar costes) se traducirá en una pérdida de usuarios y, por tanto, de financiación. O dicho de otra forma, un sistema hospitalario público-privado con pagos capitativos y libertad de elección del usuario (por ejemplo, el modelo Alzira, donde en última instancia se cobra en función del número de pacientes atendidos) y donde además no se produzcan rescates estatales sobre aquellas empresas concesionarias mal gestionadas, es capaz de combinar adecuadamente los incentivos para reducir costes superfluos, mejorar la calidad (menores listas de espera) y fomentar una reinversión permanente en nuevas tecnologías. Si nos fijamos, el modelo funciona tanto mejor cuanto más se parezca a un mercado libre real.

En definitiva, es verdad que varios modelos de gestión público-privada de hospitales pueden ser incluso peores que los de gestión exclusivamente pública, pero ello no equivale a que todos lo sean. Al contrario, en tanto en cuanto la gestión público-privada amplía el espectro de modelos organizativos y puede mejorar los incentivos de los gestores hospitalarios para incrementar la calidad y reducir los costes del servicio, sería tremendamente irresponsable oponerse a ellos por mero dogmatismo ideológico. En lugar de dedicar esfuerzos a denostar, desacreditar y perseguir modelos mixtos de gestión sanitaria, más valdría que los dedicáramos a, como poco, analizar qué tipologías de concesiones conducen a mejores resultados y a supervisar que nuestras administraciones se ajusten a esas tipologías. La sanidad es demasiado importante como para dejarla en manos de la demagogia política.

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Doctor en Economía, director del Instituto Juan de Mariana, profesor en el centro de estudios OMMA y en IE University.